申請書類ダウンロード
申請書類ダウンロード
- 用紙をダウンロードして下記届出・申請を行う場合は、必要な書類を添付の上組合へ提出してください。（ダウンロードする用紙はA4普通紙でお願いします。）
- 資格取得届等、ダウンロードできないものについては、組合までご連絡ください。
| 書類返送先宛名 | 組合に郵送の際に封筒に貼ってお使いください。 |
変更届・申請書類（下記以外の届出書類は組合に請求してください）
| 資格喪失届 | 事業主の脱退・従業員の退職・他保険への加入・家族の独立や結婚等で資格を喪失する場合 |
| 資格喪失届の記入例および必要書類 本人の場合 ・ 家族の場合 | |
| 住所・氏名変更届 | 転居や結婚等による住所・氏名変更の場合 |
| 変更届 | 代表者の変更・従業員の勤務先変更・薬局の住所変更・会社組織の変更等の場合 |
| 再交付申請書及び誓約書 | 被保険者証を紛失または破損し、再交付を申請する場合 |
| 被保険者証滅失届及び誓約書 | 資格喪失手続きの際、被保険者証（高齢受給者証・限度額適用認定証）を滅失して返却できない場合 |
| 限度額適用認定申請書（令和5年7月まで） | 令和5年7月31日までの限度額適用認定証が必要な場合 |
| 限度額適用認定申請書（令和5年8月から） | 限度額適用認定証が必要な場合 |
| （記入例）限度額適用認定申請書 | 限度額適用認定証が必要な場合 |
| 遠隔地（学）被保険者該当届 | 修学のため転出した場合 |
| 産前産後休業取得者申出書 | 【出産日が令和6年2月10日までの組合員】が保険料の免除を受ける場合 |
| 産前産後期間の保険料免除申請書 | 【出産日が令和6年2月11日より後の組合員】 【出産日が令和5年11月1日より後の家族】が保険料の免除を受ける場合 |
| 第三者行為による届出書類
（記入例）第三者行為による届出書類 |
交通事故等の第三者の行為によって負傷した場合 |
参考資料・自家調剤関係資料
| 自家調剤における調剤報酬請求の一部制限事項について |
保健事業関係
| 保健事業参加申込書 | 健康ウォーク事業に参加する場合 |
| 健康診査補助金支給申請書（40歳以上） | 40歳〜74歳の方が人間ドック等の補助金を申請する場合 |
| 健康診査補助金支給申請書（40歳未満） | 20歳〜39歳の方が人間ドック等の補助金を申請する場合 |
| インフルエンザ予防接種補助金支給申請書（PDF・Word） | インフルエンザ予防接種補助金を申請する場合 |
| 市民マラソン参加費補助金支給申請書 | 市民マラソン参加費の補助金を申請する場合 |
